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Avez-vous déjà fait une cure thermale : Oui Non - Année
Station : Etablissement :


Nom et adresse du médecin traitant qui a prescrit la cure :
Votre régime : Numéro d'assurance sociale :


Votre traitement ( à faire spécifier sur la demande de prise en charge)
Rhumatologie (RH) Phlébologie (PHL) RH + PHL PHL + RH
Séjour santé (sans prise en charge) :  


DATE DU 1er JOUR DE SOINS SOUHAITEE :



Nom du médecin thermal :
Moyen d'hébergement : Hôtel Pension Meublé Camping

Forfait détente et bien être :

 Vitalité Tonic Fango
Nom et adresse :


Mini-bus : je l'utiliserai : Oui Non
Moyen d'hébergement : Hôtel Pension Meublé Camping
(les horaires de soins seront tributaires des passages des navettes).


Pour vos débuts de soins, nous vous proposons : Entre 6h et 7h
Entre 7h et 9h
Entre 9h et 12h
(uniquement à titre indicatif et n'engage pas l'établissement)

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